Destaque - Cobertura de Plano de Saúde. Exames PET CT e PET SCAN. Tratamento de enfermidades cobertas contratualmente. Exames indicados por médico não previstos no rol da ANS. Possibilidade. Recusa indevida pela operadora de plano de saúde. Danos morais. REsp, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, STJ, j. 22/9/2025.

A discussão analisada pelo STJ foi se a operadora de plano de saúde pode negar a realização dos exames PET SCAN ou PET-CT quando eles não constam no rol da ANS.

O STJ entendeu que, quando o exame é indicado por um médico e necessário para o diagnóstico, a negativa é abusiva. Isso porque o rol da ANS, que lista os procedimentos obrigatórios, é uma referência básica — não uma limitação absoluta.

O próprio Tribunal Já havia decidido que o rol é, em regra, taxativo, mas admite exceções. Se o exame for essencial, eficaz e não houver alternativa, ele deve ser autorizado. Essa posição foi reforçada pela Lei nº 14.454/2022, que permite coberturas fora do rol, desde que amparadas em critérios técnicos e recomendação médica.

Assim, o STJ concluiu que os exames citados devem ser cobertos quando indispensáveis para o diagnóstico ou acompanhamento de doenças graves, como o câncer.

A recusa indevida pela operadora, além de atrasar o tratamento, causa sofrimento e angústia ao paciente, configurando dano moral indenizável.

Se isso acontecer com você ou com alguém próximo, busque orientação jurídica. É seu direito ter acesso ao tratamento indicado pelo médico e coberto pelo plano.